Göz kapağı düşüklüğü, tıbbi adıyla pitozis, üst göz kapağının normalden daha aşağıda olması durumudur. Bu estetik kaygıların yanı sıra görme kalitesini de etkileyebilir. “Ptoz” terimi düşme sözcüğünden türemiştir ve vücudun bir bölümünün sarkmasını ifade eder. Blefaroptoz, göz kapağının düz bakış pozisyonunda olduğu üst göz kapağının sarkması veya asağıya düşmesi olarak tanımlanır.
Bir kişinin gözlerinin şekli, göz kapaklarının duruşu, kaşların şekli ve konumu kişinin kimliğini ve imajını belirler. Dolayısıyla göz kapaklarının düşüklüğü fonksiyonel, psikoloji, sosyal veya kozmetik açıdan bir eksiklik oluşturabilir.
İçindekiler
Göz Kapağı Düşüklüğünün Sebepleri
Göz kapağı düşüklüğü doğuştan olabileceği gibi her yaş grubunda ortaya çıkabilir ve çeşitli faktörlerin bir sonucu ortaya çıkabilir. Hastanın pitozis şikayetiyle başvurduğu durumlarda bunun bir tanı değil, bir başka hastalık sonucu ortaya çıkabilecek bir durum olduğu unutulmamalıdır. Nedeni belirlemek için kapsamlı bir değerlendirme ve muayene son derece önemlidir.
Doğuştan gelen nedenler: Bazı bebeklerde göz kapağının kaldırılmasını sağlayan kasın gelişmemiş olması nedeniyle doğuştan pitozis görülebilir.
Yaşa bağlı değişiklikler: Yaşlandıkça göz kapağını kaldıran kasın zayıflaması sonucu ptozis oluşabilir.
Travma: Göz kapağına alınan darbeler sonucu ptozis meydana gelebilir.
Nörolojik sebepler: Bazı sinir hastalıkları göz kapağının düşmesine yol açabilir.
Pitoziste Klinik Görünüm
Pitozisi olan hastalar genellikle aşağıdaki sorunlardan şikayetçidir.
- Göz kapaklarının sarkması
- Gözlerde ağırlık hissi
- Sarkma nedeniyle görsel bulanıklık
- Kozmetik şikayetler
Kapsamlı bir öykü alma ve klinik muayene, pitozun etiyolojisinin belirlenmesine ve uygun tedavinin planlanmasına yardımcı olur.
Hikaye alma, pitozun başlangıç yaşını, ilerlemesini, süresini ve ağırlaştırıcı veya hafifletici faktörleri içermelidir. Çift görme, günlük değişkenlik, ağrı, göz kapağı şişmesi, yutma güçlüğü veya kas zayıflığı gibi ilişkili semptomlar geçici tanının sağlanmasına yardımcı olur. Travma, oküler veya göz kapağı cerrahisi, kontakt lens kullanımı ve botulinum toksin enjeksiyonu gibi predispozan faktörler dikkatle dışlanmalıdır.
Kalıtsal bozuklukları dışlamak için ailede pitoz öyküsü aranmalıdır. Öykü alınamayan hastalarda eski fotoğrafların değerlendirilmesi hastalığın başlangıç zamanı hakkında fikir verir.
Herhangi bir sistemik hastalık, zihinsel sağlık sorunu ve ilaç geçmişi belgelendirmeyi gerektirir.
Aspirin gibi kan sulandırıcı ilaç kullanan hastalara ameliyattan 1 hafta önce ilaçları bırakmaları önerilmektedir.
Pitozis Muayenesi
Klinik muayene, hastanın doktorun kliniğine girdiği andan itibaren başlar. Herhangi bir yüz asimetrisi, frontalis aşırı hareketi, çene yukarı veya baş eğik duruş olup olmadığına bakmak önemlidir.
Göz Muayenesi
- Görme keskinliği ve göz yaşı kırılma zamanı
- Herhangi bir hipotropiyi aramak ve psödoptozisin herhangi bir bileşenini dışlamak için kapak testi
- Ekstraoküler motilite bozukluğu ve herhangi bir anormal göz kapağı hareketi
- Horner sendromu veya 3. kranyal sinir felcini aramak için gözbebeği muayenesi
- Herhangi bir dev papiller konjonktivit veya semblefaron aramak için muayene
- Kornea hissi ve kuru göz değerlendirmesi, ameliyat sonrası keratopatiye yatkınlık yaratabileceğinden.
- Retinal pigmenter dejenerasyonun özellikleri için fundus muayenesi
Pitozisin Özel Muayenesi
Göz kapağı ölçümleri frontalis kasının başparmak ile hareketinin engellenmesi ve gözler düz bakış pozisyonunda yapılmalıdır. Hatayı önlemek için muayeneyi yapan kişi hastanın göz hizasında oturmalıdır.
1) Palpebral fissür yüksekliği (PFH): Gözler karsiya bakış pozisyonundayken, gözbebeği düzleminde üst ve alt göz kapak kenarı arasındaki dikey palpebral açıklık yüksekliğidir. Ortalama bu mesafe 10 mm civarındadır.
2) Marjinal refleks mesafesi 1 (MRD 1): MRD 1, üst kapak kenarı ile kornea ışık refleksi arasındaki mesafedir. Normal MRD 1, 4-5 mm’dir. İki göz arasındaki MRD 1 farkı, tek taraflı pitozla başvuran hastalarda pitozun hafif, orta veya şiddetli olarak sınıflandırılmasına yardımcı olur.
İki göz arasındaki MRD 1 farkı:
- 2mm – Hafif sarkma
- 3mm – Orta derecede sarkma
- 4mm – Şiddetli pitoz
3) Marjinal refleks mesafesi 2 (MRD 2): MRD 2, kornea ışık refleksi ile alt göz kapağı kenarı arasındaki mesafedir. Normalde MRD 1 + MRD 2 = göz kapak aralığı
4) Levator hareketi: Kasın kaldırma hareketi engellenerek göz kapağının aşırı aşağı bakıştan aşırı yukarı bakışa doğru hareket etmesi sırasında milimetre ölçeğiyle ölçülen gezi miktarıdır. Normal kaldırma hareketi 15 mm’den büyüktür. Pitozisli bir hastada değeri cerrahi işlemin seçimini belirlediği için en önemli ölçümdür.
Kaldıraç hareketinin derecelendirilmesi
- 4 mm’den az – Kötü
- 5 ila 9 mm – Orta
- 9 ila 11 mm – İyi
- 12 mm’den büyük – Mükemmel
Kaldırma hareketi zayıf olan (4 mm’den az) hastalarda frontalis askı ameliyatı tercih edilen işlemdir.
5) Kenar kıvrımı mesafesi (MCD): Aşağı bakışta kapak kenarı ile cilt kıvrımı arasındaki mesafedir. Normal MCD erkeklerde 7 ila 8 mm, kadınlarda 8 ila 10 mm’dir. Konjenital pitozda MCD genellikle yoktur veya soluktur, oysa aponörotik pitozda MCD normalden yüksektir.
Ameliyat sırasında simetriyi korumak ve iyi bir estetik sağlamak için karşı göz ile aynı kıvrımın yeniden düzenlenmesi çok önemlidir.
6) Bell fenomeni: Bu da pitozun düzeltilmesinden önce dikkate alınması gereken çok önemli bir faktördür. Hastadan gözlerini yavaşça kapatması istenir ve açmaya çalışılır. Bu refleksi zayıf olan hastalarda, ameliyat sonrası keratopatiye maruz kalma riskini önlemek için pitozun fazla miktarda düzeltilmesinden kaçınılmalı veya gereğinden az düzeltilmelidir.
7) Varsa ameliyat sonrası durumu daha da kötüleştirecek olan, aşağıya bakışta lagoftalmi ve göz kapağı gecikmesinin varlığını değerlendirilmelidir.
8) Varsa kaş düşüklüğü veya üst kapak cildinde de sarkma kaydedilmelidir. İnvolüsyonel pitozis de üst kapak estetiği işlemi sıklıkla pitozis onarımı ile birleştirilir.
9) Hering testi: Tek taraflı pitozlu hastalarda, pitotik kapak manuel olarak hafifçe kaldırılır ve kontralateral göz kapağı gözlemlenir. Hering’in eşit innervasyon yasası nedeniyle diger göz kapağı düşebilir (Tahterevalli etkisi). Bunu hastaya ameliyat öncesi göstermek ve karşı gözde pitoz ameliyatı gerektirme olasılığı konusunda onları uyarmak önemlidir. Bu gibi durumlarda tedavi planlı bir eksik düzeltme olabilir.
10) Fenilefrin testi: Hafif pitozis veya Horner sendromuna bağlı pitozisli hastalarda faydalı bir testtir; Üst fornikse %2,5 fenilefrin damlası damlatılır. Pitozis ölçümleri 10 dakika sonra tekrarlanır. Müller kasının uyarılması nedeniyle pitotik göz kapağının yükseldiği hastalar, posterior yaklaşımla pitozun düzeltilmesi (konjonktival – müllerektomi ameliyatı) için ideal adaylardır.
11) Miyastenia gravis’i ekarte etmeye yönelik testler:
Yorgunluk testi: Hasta 30 saniye boyunca yukarı bakışta fiksasyonu korur. Miyastenili hastalarda kas yorgunluğu nedeniyle göz kapağı yavaş yavaş aşağı doğru düşer.
Buz testi: Kapalı göz kapağı üzerine 2 dakika süreyle buz torbası yerleştirilir. Ptotik ölçümler 2 dakika sonra tekrarlanır. PFH’de 2 mm veya daha fazla iyileşme miyasteni için pozitif kabul edilir. Bunun nedeni soğutmanın nöromüsküler iletimi iyileştirmesidir.
12) Hertel ekzoftalmometrisi: Bir Hertel okuması, herhangi bir proptoz veya enoftalminin dışlanmasına yardımcı olur ve dolayısıyla psödoptozisin dışlanmasına yardımcı olur.
Pitozis Çeşitleri Nelerdir?
Göz kapağı düşüklüğü, gerçek pitoz ve yalancı düşüklük olarak sınıflandırılır. Gerçek pitoz, ortaya çıkma yaşına göre doğumsal pitozis ve edinilmiş pitoz olarak sınıflandırılmaktadır.
Edinilmiş yetişkin pitozu etiyolojik faktörlere göre ayrıca sınıflandırılır:
- Kas ayrışmasına bağlı pitozis
- Nörojenik yani sinirsel pitoz
- Miyojenik yani kas hastalıklarına bağlı pitozis
- Mekanik yani kaşıma, çekme, yanlış makyaj tekniklerine bağlı pitozis
- Travmatik yani kazalara bağlı pitozis
Kas Ayrışmasına Bağlı Pitozis
Aponevrotik pitoz erişkin pitozisin en sık görülen şeklidir ve genellikle 50 – 60 yaslarında ortaya çıkar. Ancak genç bireylerde travma, yakın zamanda geçirilmiş göz kapağı şişmesi, göz ameliyatı veya uzun süreli kontakt lens kullanımı sonrasında da ortaya çıkabilir.
Aponevrotik göz kapağı düşüklüğünün patogenezi çoğunlukla üst kapağı kaldıran kasın ayrılmasından kaynaklanmaktadır. Yaşa bağlı vakalarda gerçek ayrılma bazen yoktur ve aponevrozun gerilmesi veya incelmesi nedeniyle pitoz meydana gelir. Bazen göz kapağını kaldıran kasta yağ yoğunlaşması görülür.Bu tip pitozun karakteristik özellikleri, hastaların yüksek kapak kıvrımı ile iyi bir levator fonksiyonuna sahip olmaları, etkilenen göz kapağının aşağı bakışta daha aşağıda görünmesi ve fazla deri ile birlikte ince bir üst göz kapağının olmasıdır.
Sinirsel Pitozis
Nörojenik pitoz göz kapağını kaldıran kasın veya müller kasının innervasyonunu bozan herhangi bir durumdan kaynaklanır. Bir göz doktorunun en sık karşılaştığı çeşitler 3. kranyal sinir felci ve Horner sendromudur.
Üçüncü Kranyal Sinir Felci
Okülomotor sinir boyunca oluşan lezyonlar, göz küresinin pitozisi ve adduksiyon, elevasyon ve depresyon hareketlerinde kısıtlama ile kendini gösterir. Göz bebegi tutulumu mevcut olabilir veya olmayabilir. Bell fenomeni genellikle zayıftır.
Üçüncü sinir felci, çoğunlukla siniri sıkıştıran arter anevrizmasından kaynaklandığı için nörolojik olarak kabul edilir. Pupil koruyucu üçüncü sinir felci çoğunlukla iskemik vasküler bir nedene bağlıdır ve genellikle 3 ay içinde kendiliğinden düzelir. Diğer nedenler arasında sinir boyunca iltihaplanma, travma veya tümörler yer alır. Diğer kraniyal sinir felçleriyle birlikte görülen üst orbital fissürü, yörünge apeksi veya kavernöz sinüs lezyonları.
Hastalarda Bell fenomeninin zayıf olması veya olmaması nedeniyle, ameliyat sonrası keratopatiye maruz kalma riskinin yüksek olması nedeniyle tedavi zordur. İdeal olarak şaşılık ameliyatı önce deviasyonu düzeltmek için yapılır, ardından planlı eksik düzeltme ile frontalis asma tekniği ile pitozis düzeltmesi yapılır.
Horner Sendromu
Horner sendromu hafif pitoz, gözbebeği miyozisi, belirgin enoftalmi ve anhidrozdan oluşur. Müller kası ve dilatör gözbebeği kasına sempatik sinir beslemesinin kesilmesi nedeniyle oluşur.
Pupiller anizokori loş ışıkta iyi bir şekilde gösterilebilir. Çocukluk döneminde ortaya çıkan Horner sendromlu hastalarda, sempatik yol tarafından kontrol edilen melanositlerdeki melanin üretiminin azalmasına bağlı olarak göz renginde koyulaşma da vardır.
Horner sendromunun tanısı sıklıkla klinik olarak konulur. %4 kokain, %1 hidroksiamfetamin veya %2,5 fenilefrin kullanılarak yapılan farmakolojik testler tanının doğrulanmasına yardımcı olur.
Kas Hastalıklarına Bağlı Pitozis
Miyojenik pitoz, levator kasının kendisindeki bir anormallik nedeniyle ortaya çıkar. Bu hastalar genellikle azalmış levator hareketi ile birlikte kısıtlı ekstraoküler hareketlilik ve yüz ifadesiyle başvururlar.
Myastenia Gravis
Myastenia gravis, istemli kasların nöromüsküler uç plakalarında bulunan asetilkolin reseptörlerine karşı antikorların varlığı ile karakterize edilen bir otoimmün hastalıktır. Bu, asetilkolinin etkisinin azalmasına yol açarak kas güçsüzlüğü ve yorgunluğa neden olur. Miyasteni genelleştirilmiş veya göze lokalize olabilir (oküler miyasteni).
En yaygın görülen özellik çift görme ile ilişkili değişken pitozdur. Semptomlar tek taraflı veya iki taraflı olabilir. Miyastenisi olan hastaların başlangıçta iyi bir kapak kas fonksiyonu vardır. Uzun süreli yukarı bakış, kas yorgunluğu nedeniyle bu hastalarda pitozun kötüleşmesine neden olacaktır.
Tanıyı doğrulamaya yardımcı olan diğer testler arasında buz testi, serum asetilkolin reseptör antikor testi, tek lif elektromiyografisi ve tekrarlayan sinir stimülasyon testi yer alır.
Bu tür hastaların tedavisi asetilkolinesteraz ilaçlarının, oral steroidlerin veya immünosupresanların uygulanmasını içerir. Şiddetli pitozlu hastalarda planlı eksik düzeltme ile pitozun düzeltilmesi bir seçenek olabilir.
Miyotonik Distrofi
Miyotonik distrofi, yavaş yavaş ilerleyen pitozis ve dış oftalmopleji ile ortaya çıkan otozomal dominant bir hastalıktır. Patolojik süreç, kasın kasılma sonrasında gevşememesidir. Aynı zamanda yüz ifadesi, boyun ve uzuv kaslarını da içerir.
Bu hastaların göz muayenesinde ayrıca gözbebeğinin ışığa yakın ayrışması, kromatik katarakt (Noel ağacı kataraktı) ve retinal pigmenter dejenerasyon da görülür. Erkeklerde frontal bir kelleşme ve testis atrofisi modeli gelişir.
Kronik İlerleyici Dış Oftalmopleji (CPEO)
CPEO, ekstraoküler kasların iki taraflı simetrik tutulumuna neden olan bir mitokondriyal bir kas hastalığıdır. Belirtiler çocukluk veya ergenlik çağında başlar ve yetişkinlik döneminde yavaş yavaş ilerler. Bilateral simetrik tutulum ilk semptomdur ve bunu iki taraflı oftalmopleji takip eder.
Göz dışı kasların simetrik tutulumu nedeniyle hastalar sıklıkla çift görmeden şikayet etmezler. Yüz ifade kasları dahil olduğundan hastalar ifadesiz bir yüz geliştirir. (Hutchinson yüzü)
Tanı, genişlemiş mitokondri nedeniyle düzensiz kırmızı liflerin görüldüğü kas biyopsisi ile doğrulanır.
Kearns-Sayre sendromu: Retina pigment dejenerasyonu, kardiyak iletim kusurları, tam kalp bloğu, ataksi, nöropati, endokrin fonksiyon bozukluğu gösteren ve genç erişkinlerde ortaya çıkan bir CPEO çeşidi.
CPEO için bugüne kadar herhangi bir tedavi mevcut değildir. Ağır vakalarda keratopatiye maruz kalma riskinin yüksek olduğu akılda tutularak görme eksenini temizlemek için göz kapağı düşüklüğü ameliyatı yapılabilir.
Okülofaringeal Kas Distrofisi
Bu otozomal dominant bozukluk, yaşamın 4 ila 5. dekatlarında iki taraflı pitozis, ilerleyici dış oftalmopleji, disfaji, dizartri, yüz kaslarında zayıflık ve proksimal ekstremite zayıflığı ile kendini gösterir.
Mekanik Pitozis
Kapaklarda ağırlık artışına, konjonktivada yara veya skar oluşumuna ve blefaroşalaza neden olan herhangi bir tümöre sekonder pitoz.
Travmatik Pitozis
Levator kasına doğrudan veya dolaylı travma nedeniyle pitoz oluşur. Kapağı kaldıran kasın dahil olduğu delici yaralanmalar sonrası ve künt travmaya bağlı pitozis gelişebilir. Travma sonrası 6 ay bekleyip sonra düzelmeyen düşüklük cerrahi olarak onarılabilir.
Psödoptozis
Bu gerçek bir pitoz değil, levator kası dışındaki yapılardaki anormalliklerden kaynaklanan belirgin bir pitozdur.
Nedenleri arasında dermatoşalazis, kaş düşüklüğü, hipotropi, mikroftalmi, anoftalmi, fitizis ampuli ve kontralateral göz kapağı retraksiyonu yer alır.
Sarkıklığın cerrahi olarak düzeltilmesine başlamadan önce gerçek pitozu psödoptozisten ayırmak çok önemlidir.
Göz Kapağı Düşüklüğü Tedavisi
Göz kapağı düşüklüğü tedavisi, pitozisin nedenine ve şiddetine bağlı olarak değişiklik gösterebilir. Cerrahi müdahale, fizik tedavi ya da ilaç tedavisi gibi farklı yaklaşımlar kullanılabilir.
Sonuç
Pitozis, estetik ve fonksiyonel problemlere yol açabilir. Erken teşhis, potansiyel komplikasyonları önlemek ve en etkili tedavi yöntemini belirlemek için önemlidir. Eğer siz de bu sorundan muzdaripseniz, bir göz hastalıkları uzmanına başvurarak en uygun tedavi yöntemini öğrenebilirsiniz.
